Opciones de Planes de Salud bajo Medicare en Puerto Rico

En Puerto Rico, los beneficiarios de Medicare frecuentemente tienen acceso a una variedad de planes de salud que ofrecen alternativas a Medicare Original (Partes A y B). Estos planes, administrados por compañías privadas en contrato con Medicare, pueden incluir beneficios adicionales y modelos de coordinación que atienden mejor las necesidades locales.

1. Medicare Advantage (Parte C) en Puerto Rico

¿Qué es?

Medicare Advantage (Part C) es un plan integral ofrecido por empresas privadas aprobadas por Medicare, que agrupa las coberturas de Partes A (hospitalización), B (servicios médicos) y usualmente D (medicamentos), bajo un solo plan  .

Alta penetración en Puerto Rico

Puerto Rico presenta una de las tasas más altas de inscripción en Medicare Advantage del país. En 2019, la penetración alcanzó aproximadamente el 72.4%, y para 2023, al menos el 90 % de los beneficiarios elegibles estaban inscritos en planes Advantage en casi todos los municipios de la isla  .

Especial relevancia para elegibles duales

Los individuos que califican tanto para Medicare como para Medicaid (dual-eligibles) en Puerto Rico tienden a estar inscritos en planes Advantage especialmente diseñados para su situación, superando con creces la inscripción en Medicare Original  .

Tipos de planes disponibles localmente

En el municipio de San Juan, por ejemplo, se ofrecen más de 30 planes Advantage para 2025, que incluyen:

• HMO (Health Maintenance Organization): requieren atención dentro de una red específica; muchos ofrecen primas mensuales de $0.

• PPO (Preferred Provider Organization): permiten atención fuera de la red a mayor costo; prima promedio alrededor de $23.

• HMO-POS (Planos combinados): mezcla características de HMO y PPO; primas promedio de $1.15.

• Planes de Necesidades Especiales (SNP): para personas con condiciones de salud específicas  .

Beneficios comunes

Muchos planes Advantage en Puerto Rico incluyen beneficios adicionales como visión, dental, audición y programas de bienestar, algunos incluso ayudan con parte o la totalidad de la prima de la Parte B  .

2. Medicare Cost Plans

Aunque están menos difundidos, los Cost Plans permiten usar Original Medicare mientras una entidad planificada administra la cobertura, ofreciendo potencialmente más flexibilidad para elegir proveedores y balancear gastos. Sin embargo, su disponibilidad puede ser limitada y no son tan comunes como los Advantage  .

3. Programas de Demostración y Pilotos

Medicare implementa programas piloto y demostrativos para innovar en formas de atención y coordinación de servicios. Estos son altamente específicos en objetivo y región, y no están ampliamente disponibles en Puerto Rico, pero son fundamentales para probar y desarrollar mejoras en el sistema  .

4. PACE: Programa de Cuidados Integrales para Personas de Edad Avanzada

¿Qué ofrece?

El programa PACE es una modalidad conjunta de Medicare y Medicaid diseñada para personas de 55 años o más que requieren nivel de atención en un hogar de ancianos, pero que pueden vivir de manera segura en la comunidad. Incluye una amplia gama de servicios, como cuidados médicos integrados, terapia, transporte, comidas y más  .

Disponibilidad en Puerto Rico

PACE está disponible solo en ciertas áreas donde hay organizaciones PACE activas. Aunque no hay evidencia directa de su presencia masiva en Puerto Rico en las fuentes consultadas, organizaciones como la National PACE Association permiten buscar disponibilidad por estado  .

Beneficios clave

PACE ofrece una atención completamente coordinada sin deducibles ni copagos para los servicios aprobados, y está especialmente orientado a evitar hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida en la comunidad  .

5. Particularidades del Medicaid en Puerto Rico y su impacto

El sistema de Medicaid en Puerto Rico varía considerablemente con respecto a los estados. El gobierno local, a través del Departamento de Salud y ASES (Administración de Seguros de Salud), administra una estructura con fondos federales limitados y reglas de elegibilidad ajustadas al nivel de pobreza local  .

Además, los proveedores de Medicare en Puerto Rico reciben reembolsos más bajos que los equivalentes en los Estados, a pesar de que los residentes contribuyen plenamente al sistema, lo que genera desigualdades en financiamiento y recursos.

Conclusión

En Puerto Rico, la mayoría de los beneficiarios de Medicare optan por planes Medicare Advantage, que ofrecen una cobertura integral con beneficios adicionales y estructuras de costos favorables. La participación de personas elegibles para ambos programas (Medicare y Medicaid) es especialmente alta en estos planes, dado que ofrecen una atención más coordinada.

Opciones como Cost Plans y PACE están disponibles, aunque su alcance podría ser más limitado. Adicionalmente, la estructura de Medicaid y los retos de financiamiento reflejan desigualdades que impactan directamente la calidad y accesibilidad de los servicios.